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フリガナ
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１０代
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それ以上
内容
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希望日:右のカレンダーより選択可
第１希望時間
09:00~
09:30~
10:00~
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11:00~
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12:00~
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13:00~
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14:00~
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15:00~
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第３希望時間
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月曜日・祝日休診です、ご確認を！
日曜日の受付は16時までです、ご確認を！
顔面神経麻痺の状態についてお聞きします
麻痺はどちら側ですか？
右
左
両方
いつ頃からですか？
麻痺の進行の具合は？
急激に変化：起床後にはほぼ完成されていた等
徐々に悪化
発症後よりは良くなっている
病的共同運動（後遺症）発症
その他
病院等での診断 複数選択可
原因が分からない
事故などによる外傷が原因か？
脳に異常が見つかった
ヘルペスウイルス由来である
検査はしていない
ベル麻痺の診断
ライゼイハント症候群の診断
その他
他に治療されている場合 複数選択可
病院等へ入院
病院等へ通院
薬を処方されている
首へのブロック注射
リハビリ
他の鍼灸院
その他
主な症状（目）複数選択可
完全には閉じれない
頑張ったら閉じれる
全く閉じれない
ゴロツキ感あり
痛みあり
涙あり
まぶたが落ちてくる
異常なし
主な症状（口）複数選択可
イッ～の口の形ができない
口笛にように口を尖らせられない
お茶がこぼれる
唾液が外へ出てくる
発声しにくい
味覚異常
異常なし
その他の症状 複数選択可
額にシワを作れない
耳の中が痛む
耳の後下辺りを押さえると痛い
難聴
耳鳴り
めまい
首の前に違和感
今の心境
不安である
その内に治る気がする
ちょっと麻痺してる位、構わない
その他なんでもお書き下さい
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